Синдром абстиненции от разных видов веществ

Cиндром отмены, «ломка» – симптомокомплекс, развивающийся после отмены или резкого снижения приема алкоголя, табака, наркотика или психоактивного лекарства, принимаемого долго, неоднократно или в повышенных дозах. Степень проявлений зависит от разновидности вещества и применяемых дозировок. Синдром отмены – закономерная стадия зависимости.

Виды синдрома отмены

В зависимости от вещества различают синдромы отмены:

• алкоголя
• опиоидов
• каннабиоидов
• кокаина
• успокоительных или снотворных препаратов
• стимуляторов
• никотина
• галлюциногенов
• аэрозольных растворителей
• нескольких психоактивных соединений

В применяемой международной классификации болезней МКБ-10 различают:

• абстинентный синдром неосложненный
• осложненный судорогами

Механизм развития

Каждое из вышеперечисленных соединений связывается с определенным видом рецепторов и вызывает в человеческом теле цепь взаимосвязанных биохимических процессов, результатом чего являются клинические симптомы алкогольного или наркотического опьянения.

Поскольку в организме существует множество рецепторов и биологически активных веществ – гормонов, нейромедиаторов, понять сущность каждого вида абстинентного синдрома возможно только зная, какие проявления оказывает в организме каждое из веществ.

Алкоголь и различные наркотики вызывают симптомы посредством действия на:

• эндогенную опиоидную систему
• ГАМК-ергическую систему
• катехоламиновую систему
• дофаминовую систему
• серотониновую
• холинергические рецепторы
• никотиновые рецепторы
• каннабиоидные рецепторы организма и др.

Поступая в организм, все перечисленные вещества, связываются с определенным видом рецепторов и делают ненужной выработку собственных веществ сходного строения (например, эндогенных опиатов, каннабиоидов и др). Это приводит к дефициту собственных нейромедиаторов, изменяет активность ферментных систем. В ответ организм усиливает выработку биологически активных веществ – катехоламинов (в частности – дофамина), но из-за блокады ферментов он не превращается в норадреналин и накапливается в мозге в больших количествах, вызывая проявления абстинентного синдрома. Причем его накопление характерно для употребления любых перечисленных психоактивных веществ, а степень проявления синдрома прямо зависит от его концентрации в организме. Поэтому лечение абстинентного синдрома направлено на нормализацию выработки дофамина в мезолимбической системе мозга. Избыток катехоламинов повреждает клетки мозга, особенно зону ответственную за память и эмоции, изнашивает сердце, приводя к аритмиям, ишемии.

Диагностика абстинентного синдрома наркомана, алкоголика

Диагностика основана на сборе анамнеза, клиническом осмотре, лабораторных исследованиях и анализе психической сферы личности. Из анамнеза обычно следует предшествующее злоупотребление алкоголем или наркотиками, а клинические признаки соответствуют симптомам отмены психоактивного вещества.

Во время дифференциальной диагностики обязательно учитываются соматические и психические заболевания, протекающие со сходными клиническими проявлениями. Абстинентный синдром с судорогами дифференцируют от эндогенной эпилепсии, абдоминальные боли - от острой патологии органов брюшной полости, вегетативные реакции – от сосудистых кризов и т. д. Если возникает обоснованное сомнение в том, что симптомы вызваны только синдромом отмены, обязательно назначаются консультации профильных специалистов (терапевта, анестезиолога, невролога, хирурга, др.) и дополнительные исследования.

Для оценки общего состояния организма назначаются: ЭКГ, УЗИ внутренних органов (по показаниям), Р-графия черепа, органов грудной клетки, ЭЭГ и другие исследования. Кроме назначения общеклинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови, для установления причинного фактора абстиненции проводится поиск психоактивных веществ или их метаболитов в биологических жидкостях (крови, моче, слюне).

Клинические проявления абстинентного синдрома вследствие различных причин во многом сходны. Общие и биохимические анализы крови отражают состояние печени, почек и др. внутренних органов без привязки к причинному фактору. Специфическая же дифференциальная диагностика возможна с помощью заборов анализов крови, мочи, слюны на алкоголь, содержание наркотических и психотропных препаратов с помощью химико-токсикологических анализов (различных видов хроматографии). Так, алкоголь в моче можно обнаружить в течение 7-12 часов после употребления, кокаин – в течение 6-8 часов, а его метаболиты – еще 2-4 дня, героин, морфин – в течение 3х дней, марихуану – до 4х недель. В судебно-медицинской экспертизе также используются методы обнаружения наркотических соединений в человеческом волосе.

Абстинентный синдром – комплекс нарушений

Степень выраженности симптомов зависти от причинного фактора и стадии болезни. Группы симптомов:

• к неспецифическим симптомам интоксикации веществом относят: дискомфорт, слабость, разбитость, головные боли
• к общим симптомам синдрома отмены относят признаки, характерные для отмены любого психоактивного вещества (конфликтность, агрессия, депрессия, дисфория, отказ от приема лекарств и др.)
• к специфическим симптомам относят признаки отмены конкретного наркотического соединения
• симптомы обострения сопутствующих заболеваний или вновь приобретенных болезней на фоне хронической интоксикации

Абстинентный синдром при алкоголизме, отличие от похмелья

Алкогольный синдром отмены - это симптомокомплекс, возникающий у больных алкоголизмом, вслед за резкой отменой или уменьшением количества выпитого. Возникает обычно через 5-6 часов – 2 суток с момента отмены и продолжается 48-72 часа - 2-3 недели.

Общие вегетативные проявления, такие как: слабость, разбитость, головная боль, снижение настроения, тошнота, диарея, метеоризм, сухость во рту, лабильность артериального давления - имеют место как при эпизодическом употреблении алкоголя (похмелье), так и при алкогольном абстинентном синдроме. Отличия между двумя состояниями состоят в том, что во время похмелья желание повторно выпить отсутствует, а введение алкоголя лишь усугубляет имеющуюся клинику отравления. У больных же алкоголизмом, напротив - отмена длительно вводимого в организм вещества, которое перестроило метаболизм, вызывает комплекс тягостных проявлений, которые алкоголики стремятся уменьшить повторным употреблением. Таким образом, для хронического алкоголизма характерно стойкое стремление принять алкоголь повторно (опохмелиться) для улучшения самочувствия, снятия напряжения и беспокойства, что и является признаком зависимости.

Проявления со стороны психики и нервной системы неспецифичны, поскольку наблюдаются и при других состояниях. К ним относятся: прерывистый беспокойный сон, яркие пугающие сновидения, повышенная чувствительность к звукам, слуховые и зрительные иллюзии, потливость, учащение пульса, тремор, подергивания глаз, эпилептиформные припадки. У молодых алкоголиков с достаточными компенсаторными возможностями проявления могут ограничиваться только вегетативными симптомами.

В зависимости от преобладания симптомов алкогольный абстинентный синдром бывает:

• нейровегетативным (проявляется слабостью, жаждой, отечностью, расстройством сна, снижением аппетита, лабильностью АД, учащением пульса, дрожанием рук)
• мозговым (сильные головные боли, головокружение, тошнота, потеря сознания, гиперакузия, судороги)
• висцеральным (желудочно-кишечные проявления от тошноты, вздутия, боли в животе, до рвоты, диарейного синдрома, одышки, боли в области сердца, аритмии)
• психопатологическим (сниженное настроение, тревожность, фобии, бессонница, яркие необычные сновидения, галлюцинации, временная дезориентация после пробуждения, бред, склонность к суициду)

Абстинентный синдром (ломка) в связи с отменой опиоидов

Опийный синдром отмены развивается через 5-6 часов – сутки после последнего применения и говорит о наступлении 2й стадии наркотической зависимости – физического привыкания. Для ее формирования достаточно нескольких недель регулярного приема опиоидов. Выраженность проявлений связана с принимаемыми дозами и длительностью употребления. Проявления достигают максимума через несколько дней, продолжаются без лечения до 2-3 недель, а на фоне терапии уходят в течение недели.

Абстиненция характеризуется несколькими синдромами:

• вегетативным («гриппоподобным состоянием» - слезотечением, насморком, чихание, зевотой, гипертермией, потливостью, ознобом, увеличением зрачков, поносом, повышением АД, учащением сердцебиения)
• психопатологическим (страстным стремлением к наркотику, общей слабостью, снижением настроения, тревожностью, раздражительностью, напряженностью, агрессивностью, продолжительным нарушением сна, паникой). У лиц, имеющих непродолжительный стаж употребления, психозы протекают более стерто
• болевым (проявляется мышечными, суставными болями и болями в животе). Выраженный болевой синдром обычно бывает у наркоманов с длительным стажем употребления и имеющих сопутствующие заболевания. При наличии болей в животе необходимо проявлять настороженность в отношении других диагнозов, протекающих с подобными проявлениями, например, острой патологии органов брюшной полости. Головные боли следует дифференцировать с органическим поражением нервной системы
• судорожным (в редких случаях)

Абстиненция после отмены каннабиоидов

Максимальные проявления наступают на 3-5 сутки и продолжаются около недели. Синдром отмены формируется после нескольких лет регулярного употребления производных конопли.

Характерны:

• нейровегетативный синдром (слабость, разбитость, сердцебиение, гипергидроз, тошнота, рвота, дрожание конечностей, чувство сдавления в груди, нехватки воздуха, дискомфорт в грудной клетке и др.). Проводят дифференциальный диагноз с заболеваниями сердца
• психопатологический (стремление достать наркотик, дисфория, снижение аппетита, апатия, раздражительность, тревожность, нарушения сна, суицидальные мысли)

Психопатологический синдром встречается редко, в основном в виде делирия. Дифференциальная диагностика проводится с психозами и органическими расстройствам личности.

Кокаиновый синдром абстиненции

Проявляется через день после последнего употребления, становится максимальным через 2-3 дня и продолжается до 2х недель – месяца.

Наблюдаются:

• психопатологический синдром (непреодолимое влечение к наркотику, вялость, снижение настроения, депрессия, суицидальные мысли, отсутствие удовлетворения от чего бы то ни было, чувство безысходности, психомоторное возбуждение или заторможенность, бессонница, бред). Данные симптомы дифференцируют с множеством психических заболеваний
• вегетативные проявления (усиление аппетита)

Абстиненция при табакокурении

Абстиненция при курении табака проявляется спустя несколько дней после последнего курения и продолжается до 1.5 недель.

Характеризуется:

• вегетативными проявлениями (разбитостью, гипергидрозом, тошнотой, рвотой, головными болями, повышением аппетита, кашлем)
• психопатологическими (влечением к табаку, беспокойством, суетливостью, рассредоточением, тревогой, снижением настроения до депрессии, периодическими вспышками злости или раздражительности, элементами дереализации, бессонницей, сложностями с концентрацией внимания)

Лечение абстинентного синдрома

Терапия абстинентного синдрома любой этиологии имеет несколько направлений:

• минимизация проявлений отнятия психоактивного вещества и лечение осложнений
• восстановление поврежденных хроническим приемом вещества органов и систем
• блокирование синдрома патологической тяги

Терапия реализуется назначением препаратов для нормализации соматических функций, психического состояния, а также применением методов психотерапии. При назначении препаратов для коррекции психических функций постоянно проводится мониторинг, взвешивается польза и риск от применения конкретного лекарства.

Лечение любой тяжелой абстиненции

В случаях тяжелой интоксикации вначале проводят дезинтоксикацию и коррекцию жизненно-важных показателей:

• проводят лечение методами экстракорпоральной детоксикации – плазмаферезом, гемосорбцией
• назначают инфузионную терапию, энтеросорбенты
• ГБО (гипербарическую оксигенацию)
• оксигенотерапию
• проводят коррекцию дефицита жидкости и электролитов, кислотно-щелочного равновесия (при алкалозе внутривенно водят цитраты, ацетаты), при ацидозе – ацесоль
• причинный фактор абстиненции, например алкоголь, оставляют и постепенно уменьшают дозу для снижения резкости проявления, опиатный наркотик заменяют трамадолом (полунаркотическим анальгетиком)

Дальнейшее посиндромное лечение после выведения из тяжелого состояния

Все перечисленные ниже препараты во избежание привыкания назначаются в минимальных дозах, прерывистыми курсами со сменой препарата и отменяются постепенно. Препараты данных групп не назначаются в остром периоде тяжелого отравления наркотиками или алкоголем, а также при угнетении дыхания или сердечной деятельности.

Группы препаратов:

• для снятия тревоги, снижения судорожной готовности назначают транквилизаторы - диазепам, лоразепам и др.
• с целью нормализации сна применяются транквилизаторы со снотворным действием – нитразепам, зопиклон, золпидерм
• патологические страхи снимают транквилизаторами клоназепамом, алпразоламом и др.
• в качестве психостимуляторов назначают оксазепам, тофизопам и др.

Лечение абстинентного синдрома при алкоголизме

Назначается дезинтоксикация: в легких случаях пероральная препаратами типа «регидрона», в среднетяжелых – инфузионная. Для внутривенной инфузии используются растворы электролитов, глюкозы с калием, магнием и вит В1 в расчете 10-20 мг/кг веса. Для правильного расчета объема инфузии учитываются частота сердечных сокращений, АД, потери жидкости за сутки, данные ЭКГ.

Основными препаратами для купирования алкогольного абстинентного синдрома являются:

1. транквилизаторы (диазепам, лоразепам, нитразепам, хлордиазепоксид), обладающие противосудорожным, противотревожным эффектом, не угнетающие дыхание и не приводящие к экстрапирамидным нарушениям – назначают внутримышечно или внутрь
2. В-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол) – купируют вегетативную симптоматику, снижают АД и ЧСС
3. А-адреноблокаторы (пирроксан) – снижают выраженность вегетативного синдрома
4. блокаторы кальциевых каналов (нифедипин)
5. при сочетании абстинентного синдрома и эпилепсии в анамнезе применяют антиконвульсанты – финлепсин (карбамазепин), депакин, ламотриджин
6. нейропротекторы (ноотропы - пирацетам, аминалон, мексидол и др.) - улучшают метаболизм головного мозга, обладают антигипоксическим и мембранстабилизирующим действием. Данная группа препаратов уменьшает головную боль, вялость, заторможенность, улучшает мышление и память, а также сокращает продолжительность абстиненции. Поскольку перечисленные лекарства обладают и психостимулирующим действием – их не назначают при психомоторном возбуждении
7. церебролизин
8. антидепрессанты при наличии признаков депрессии и для блокады тяги к алкоголю
9. нормотимические препараты (соли лития, вальпроаты) назначают только при сопутствующей эпилепсии
10. витамины и минералы. При алкоголизме снижается всасывание в кишечнике магния, что приводит к тремору, судорожным подергиваниям, тревоге, бессоннице. Купировать данные проявления позволяет сульфат магния, а также препарат Магне-В6, обладающие седативным действием. В комплексное лечение включают витамины группы В, витамин С и РР внутривенно и внутримышечно
11. гепатопротекторы для поддержания функции печени (урсосан, гептрал, тиоктовая кислота, L-орнитин)
12. антиоксидант цитофлавин активизирует метаболические процессы в тканях мозга, улучшает микроциркуляцию, устраняет чувствительные нарушения, восстанавливает интеллект
13. препараты аминокислот (кортексин)
14. препараты, расширяющие сосуды и улучшающие реологические свойства крови (инстенон, пентоксифиллин, ницерголин)


Лечение наркотических абстинентных синдромов

Лечение опийного синдрома отмены

1. изъятие наркотика
2. применение анальгетиков – НПВП (кеторолак, лорноксикам) в средневысоких терапевтических дозах
3. антагонистов-агонистов опиоидных рецепторов (трамадола) - назначают для купирования болевого синдрома первые несколько суток с постепенным снижением дозы
4. для обезболивания также применяются ингибиторы протеолитических ферментов белковой природы (апротинин)
5. агонисты альфа – адренорецепторов (клофелин) нормализует баланс катехоламиновой нейроругуляции головного мозга, снимает соматовегетативный синдром, назначается 5-7 дней с постепенным снижением дозы
6. пророксан (альфа-адреноблокатор) применяется для снятия вегетативной симптоматики
7. купирование тревожных расстройств и нарушений сна: бензодиазепиновые транквилизаторы (нитразепам, диазепам, феназепам)
8. для вывода пациента из депрессивного состояния применяют антидепрессанты (имипрамин, мапротилин, сертралин, флуоксетин, пароксетин) и нейролептики
9. антипсихотик тиаприд – для седации
10. для купирования психозов, аффекта, психомоторного возбуждения и патологического влечения к наркотику применяют нейролептики (галоперидол, дроперидол, клозапин, хлорпромазин, хлорпротиксени др). Назначение их не рекомендуется в случаях тяжелого алкогольного или наркотического опьянения, а также при расстройствах сознания
11. симптоматическая терапия (витамины, ноотропы, гепатопротекторы)

Лечение кокаинового абстинентного синдрома

• отмена наркотика
• назначение транквилизаторов (диазепам, феназепам и др.)
• назначение антидепрессантов (пароксетин, сертралин и др.)
• корреккция сна (нитразепам)
• противосудорожные (фенобарбитал, карбамазепин)
• гепатопротекторы, ноотропы, витамины
• симптоматическое лечение сердечно-сосудистой и другой патологии специфическими препаратами (гликозиды, мочегонные, антиаритмические и др.)

Лечение каннабиоидного абстинентного синдрома

1. отмена наркотика
2. лечение транвкилизаторами (диазепам, феназепам)

Лечение синдрома отмены при табакокурении

1. заместительная терапия (никотин внутрь, цитизин, анабазин)
2. те же препараты транквилизаторов, нейролептиков, антидепрессантов, антиконвульсантов
3. симптоматическая терапия (витамины, ноотропы)
4. препараты для лечения сопутствующей патологии

Психотерапия

Психотерапия как метод восстановительного лечения позволяет зависимым лицам социализироваться. Она включает индивидуальную, групповую и семейную психотерапию. Используемые методы разнообразны: гипно-суггестивная, когнитивно-поведенческая и др. виды. Сущность методики заключается в психологической адаптации зависимого человека в обществе, восстановлении семейных, рабочих и межличностных отношений.

«Средовая терапия» подразумевает восстановление в искусственно созданной среде реабилитационного центра, где пациенты учатся нести ответственность, помогать ближним, вести нормальный образ жизни.

Назначение в острый период перечисленного комплекса мероприятий позволяет сократить продолжительность синдрома отмены до 3-5 дней, максимально сократить токсическое поражение внутренних органов, избежать осложнений и улучшить отдаленные результаты лечения.