Маниакально-депрессивный психоз (МДП)

Что это МДП?

Маниакально-депрессивный психоз (МДП), больше известный как биполярное расстройство (БАР), - заболевание психического спектра из категории аффективных нарушений. Свойственно появление депрессивных, маниакальных или смешанных эпизодов обострения. Течение – хроническое, рецидивирующее.

Первые клинические проявления возникают обычно в молодом возрасте – до 20 лет. Данные о распространенности болезни противоречивы из-за разных критериев оценивания. Согласно российским исследованиям, МДП развивается у 0,5-2% населения. Зарубежные психиатры приводят показатели от 0,05 до 7%.

Причины заболевания

Точная причина биполярного аффективного расстройства неизвестна. Развитию заболевания способствует влияние следующих факторов риска:

• Генетические особенности: наследственная предрасположенность, недостаточность фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PO), хромосомные изменения.
• Неблагоприятные условия воспитания в раннем и подростковом возрасте – финансовые проблемы, жестокое обращение, сексуальное насилие, стресс.
• Злоупотребление психоактивными веществами, в том числе алкоголем.
• Женский пол.
• Ранее наблюдавшаяся эмоциональная неустойчивость, шизоидные черты личности, меланхолия.
• Воздействие сильного стрессового фактора – смерть родственников, переезд, потеря работы, семейные конфликты.

МДП не всегда связан с психиатрическими причинами. Алкогольная и наркотическая зависимость – факторы риска для формирования разных, часто сочетанных, нарушений. Вероятность заболеть биполярным расстройством – 2-4%.

Виды (классификация)

Американский классификатор DSM-V включает две разновидности биполярного аффективного расстройства – I (классический) и II типы. Второй вариант отличается отсутствием выраженной маниакальной фазы. В клинической практике симптоматика более разнообразна, возможны смешанные и редкие формы болезни.

Встречаются такие варианты течения МДП:

• правильно-перемежающееся – классическое течение смены фаз с наличием «светлых» промежутков (временное улучшение состояния) между ними;
• униполярное – чередуются только депрессивные или маниакальные фазы;
• двойная форма – противоположные обострения сменяются непосредственно, а потом наступает интермиссия – «светлый» промежуток;
• неправильно-перемежающееся – отсутствует строгая очередность;
• континуальное – интермиссии отсутствуют, но очередность сохраняется.

Клинические признаки сложны для оценки. Нередко настроение больного сочетает противоположные симптомы. Униполярные варианты тяжело дифференцировать от другого заболевания – депрессии, острых психозов, шизофрении.

Есть ли отличия у мужчин и женщин?

Заболеваемость МДП не отличается в разных гендерных группах. Однако, согласно данным Крепелина (немецкий психиатр), женщины более подвержены развитию аффективных расстройств, особенно с униполярным течением. Возможны такие провоцирующие факторы:

• раннее начало менархе (первые менструации);
• послеродовый период, сопровождающийся депрессией;
• патологии менструального цикла;
• выкидыш;
• подверженность физическому насилию;
• тяжелые роды, особенно у женщин, которые до этого имели психиатрические проблемы.

Течение БАР у мужчин отличается большей агрессивностью, сниженной критикой к своему состоянию (анозогнозия), уменьшением потребности во сне. Психотические эпизоды с гневливым компонентом приводят к совершению противоправных деяний, конфликтам с окружающими. Однако симптоматические отличия наблюдаются не всегда, так как клиника зависит только от личностных особенностей человека.

МДП у детей

Практически в 60% предпосылки или проблемы, связанные с маниакально-депрессивным психозом, возникают в детском/подростковом периоде. Раннее начало заболевания повышает риск несвоевременной диагностики, прогрессирующего течения, тяжелых психосоматических расстройств. Молодые люди ввиду возрастных особенностей подвержены эмоциональным перепадам, попыткам суицида, знакомству с психоактивными веществами.

Чрезмерная учебная нагрузка, семейные ссоры, дефицит воспитания – основные провоцирующие факторы. Согласно результатам шведско-американских исследований, биполярное расстройство в 4 раза чаще наблюдается у детей с отличными оценками. Подростки компенсируют стресс демонстративным поведением, побегами из дома, агрессией.

МДП чаще возникают у детей из неполных или конфликтных семей. При этом социальный статус неважен, так как пробелы в воспитании могут быть при любом уровне достатка. Нередко маниакально-депрессивный психоз сочетается с расстройствами пищевого поведения, дисморфофобией, сверхценными интересами.

Клиническая картина биполярного расстройства

Симптоматика БАР определяется проявлениями основных фаз – мания (гипомания), депрессия. Количество эпизодов непредсказуемо, как и их тяжесть. Длительность обострения может колебаться от нескольких дней до 1-2 лет. Интермиссии («светлый» промежуток с отсутствием симптомов) при контролируемом лечении сохраняются в течение 3-10 и более лет.

Симптомы и признаки маниакальной фазы

Маниакальный синдром имеет разную тяжесть – от гипомании до выраженных психотических нарушений. Классическая фаза должна включать триаду таких признаков: идеаторно-психическое и двигательное возбуждение, повышенное настроение (гипертимия). «Полный» эпизод протекает в 5 стадий, сопровождающихся усугублением симптоматики с последующим успокоением.

Гипомания – самая легкая степень, не сопровождающаяся бредово-галлюцинаторными явлениями. Больной необычно весел, активен, энергичен. Возможна усиленная социальная деятельность, гиперсексуальность, укорочение продолжительности сна. Люди совершают экстравагантные действия, бездумно тратят деньги или наоборот становятся агрессивными. Мышление ускорено, речь сбивчивая, а внимание легко отвлекаемо.

Примерно 86% больных с БАР сталкивались с тяжелой маниакальной фазой. Бредовые идеи величия, галлюцинации, наплыв мыслей (ментизм) вызывают социальную дезадаптацию. Изменения настроения должны быть отчетливыми, наблюдаясь минимум 4-7 дней (зависит от критериев фазы по МКБ-10).

Симптомы и признаки депрессивной фазы

Депрессивные эпизоды длятся обычно минимум в три раза дольше маниакальных. В классический синдром входят такие признаки, которые должны наблюдаться хотя бы 2 недели:

• Симптомы тяжелее с утра.
• Снижение/отсутствие привычной реакции на события или деятельность, которые в нормальных условиях находят отклик в человеке.
• Интересы снижены. Больной перестает получать удовольствие от индивидуально приятных явлений, вещей, пищи.
• Уменьшаются аппетит, масса тела, либидо.
• Психомоторная заторможенность, подтвержденная другими людьми.
• Быстрая утомляемость.
• Неуверенность в себе, снижение самооценки.
• Замедление мыслительной деятельности, неэффективная трудоспособность.
• Беспричинное появление чувства вины, самоосуждение, мысли о смерти или суицидальное поведение.
• Бессонница или сонливость.

Смешанные эпизоды состоят из симптомов обеих фаз, могут появляться на любой стадии заболевания. О быстрой цикличности (10-15% больных) говорят при развитии не менее 4 случаев обострения в год, сопровождающихся интермиссиями.

Диагностика

Для постановки диагноза главную роль играет клиническая картина. Симптоматику может оценить только врач-психиатр после всестороннего сбора анамнеза жизни. Лабораторно-инструментальные исследования малозначимы. Критерии БАР должны соответствовать указанным в Международной классификации болезней (МКБ-10), которые используются в протоколах оказания помощи РФ.

Психический статус исследуется не только на момент осмотра, но в течение всей истории заболевания. Учитывают жалобы пациента, наблюдаемые симптомы со стороны (окружающими), возраст первых проявлений. Родственники должны честно рассказать об особенностях воспитания детей, наличии наследственной отягощенности (любыми) психическими заболеваниями, в том числе через поколение.

Важный диагностический момент – оценка риска суицида. Чаще всего используют Колумбийскую шкалу. Самоповреждающее поведение и подготовительные действия также относят к критериям тяжелого течения МДП.

Лечение

Терапия маниакально-депрессивного психоза поэтапная. Сперва купируют текущее обострение, нормализуя психофизическое состояние человека. Далее индивидуально назначают поддерживающие и противорецидивные схемы лечения.

Суицидоопасное состояние является показанием для неотложной госпитализации. В отдельных случаях оправдана электросудорожная терапия (ЭСТ), необходимая для преодоления медикаментозной резистентности. ЭСТ относительно безопасна, так как проводится под наркозом с применением миорелаксантов, но существует целый ряд противопоказаний.

Медикаментозное

Выбор фармацевтических средств зависит не только от тяжести симптомов. Купирование острого состояния возможно с помощью рационально назначенных препаратов в адекватной дозировке. Нередко в процессе лечения приходится менять лекарственные средства, учитывая индивидуальную переносимость.

В терапии биполярных расстройств могут применять такие группы фармацевтических препаратов:

• нормотимики – устраняют психомоторное возбуждение, нормализуют настроение – «Вальпроат», препараты лития, бензодиазепины;
• нейролептики – вспомогательные средства при наличии тяжелой психотической симптоматики, устраняют бред и галлюцинации;
• антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина;
• комбинации психотропных средств в индивидуально переносимых дозах;
• симптоматическая терапия сопутствующих нарушений.

Быстрое взятие под контроль агрессии, психомоторного возбуждения препятствует затягиванию эпизода обострения. Профилактическое действие препаратов развивается постепенно, поэтому поддерживающая терапия назначается на длительный срок. Своевременное купирование явлений депрессии необходимо для предотвращения суицидального поведения.

Психотерапия и реабилитация

Фармакотерапия проводится на фоне психосоциальной поддержки. Реабилитационные мероприятия существенно помогают при ведении людей с депрессивной фазой, снижая частоту рецидивирования. Особое внимание уделяют следующим направлениям:

• повышение осведомленности больного, его опекунов о природе болезни, особенностях течения, методах терапии и прогнозе;
• формирование мотивации к улучшению качества жизни;
• разъяснение необходимости соблюдения предписанного режима;
• обучение распознаванию ранних признаков развивающегося рецидива;
• методики борьбы со стрессом, триггерами обострения, факторами риска;
• психотерапия – индивидуальная (когнитивно-поведенческая, рациональная), семейная, групповая (интерперсональная).

Запланированное консультирование у лечащего врача – ключевой момент лечения, поэтому нужно открыто обсуждать со специалистом все вопросы. Психиатр должен регулярно контролировать не только эффективность проводимых мероприятий, но следить за изменениями в статусе человека. При необходимости терапевтический курс видоизменяют.

Острый психоз

Острые психозы могут иметь различную природу. Нарушения включают быстро нарастающее появление бредово-галлюцинаторного синдрома, расстройств восприятия, поведенческой патологии. Наиболее частые причины симптомокомплекса следующие:

• шизофрения;
• органическое повреждение центральной нервной системы – травма, новообразования, токсическое влияние психотропных веществ, гормональные нарушения;
• послеродовые расстройства поведения;
• психосоциальные факторы риска – изоляция, дискриминация, насилие, потеря близких, дефектное воспитание детей, финансовые трудности, военные действия, экономическая обстановка.

Появление острого психоза можно спутать с тяжелым течением маниакальной фазы БАР. Однако нельзя исключать обособленное возникновение нарушений по другой причине. Лечение основано на фармакологическом купировании признаков расстройства, которое сочетают с психотерапевтическими методиками.

Параноидный психоз

Параноид – разновидность бредового психоза, для которого характеры следующие проявления:

• идеи преследования, ущерба, отравления, заговоров;
• депрессивная симптоматика;
• тревожность;
• патологическая убежденность в неблагоприятном воздействии извне;
• эмоционально-поведенческие расстройства;
• преимущественно слуховые псевдогаллюцинации.

Параноидальный синдром часто развивается на фоне органической, соматогенной патологии, а также интоксикаций психоактивными веществами. Может входить в структуру параноидной шизофрении или синдрома Кандинского-Клерамбо. Тактика лечения зависит от выраженности симптомов и их природы.

Алкогольный психоз

Металкогольные нарушения возникают по причине чрезмерного приема алкогольных напитков. Такие психозы имеют сложную патофизиологическую основу, протекают в следующих формах:

• делирий («белая горячка»);
• бредовый синдром;
• энцефалопатия;
• патологическое опьянение;
• галлюциноз.

Развиваются преимущественно на пике абстиненции (синдром отмены), но нередки случаи патологических форм опьянения. Психотические симптомы отличаются многообразием форм и тяжести течения. Больные подлежат госпитализации для проведения комплексного лечения на фоне дезинтоксикационной терапии. Профилактика рецидивов заключается в борьбе с алкогольной зависимостью.

Последствия МДП

Маниакально-депрессивный психоз хорошо поддается контролю, если следовать врачебным назначениям. При несвоевременной диагностике или отказе от лечения заболевание неуклонно прогрессирует, приводя к таким последствиям:

• Суицидальное поведение – самое грозное осложнение МДП!
• Потеря работы, семьи.
• Снижение трудоспособности.
• Социальная дезадаптация.
• Инвалидность.
• Совершение противоправных деяний на пике мании.
• Снижение качества жизни.

В зависимости от течения БАР пациентов могут перевести на I-III группы инвалидности. Раннее выявление предпосылок МДП позволяет эффективно устранить симптомы, уменьшая частоту и тяжесть рецидивов. Психотерапевтические методики направлены на реабилитацию человека в обществе с учетом личностных особенностей.