Метилфенидат и его аналоги

«Риталин» — стимулятор центральной нервной системы, который используется для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), нарколепсии и первичной гиперсомнии в США и некоторых странах Европейского союза. Распространенные побочные эффекты — преходящая артериальная гипертония, двигательные тики, беспокойство и нарушения сна.

Состав

«Риталин» содержит мелифенидат и выпускается в виде обычных таблеток, таблеток с пленочным покрытием, таблеток с пролонгированным высвобождением и капсул с замедленным высвобождением. Продажа, перевозка, хранение или приобретение «Риталина» на территории РФ уголовно наказуемы.

Метилфенидат — пиперидиновое производное амфетамина. В медикаментах активное вещество содержится в виде метилфенидата гидрохлорида — белого кристаллического порошка без запаха, легкорастворимого в воде.

Механизм действия

«Риталин» — мощный ингибитор обратного захвата дофамина и норэпинефрина. Ингибирование захвата катехоламинов терминалями нервных клеток предотвращает их удаление из синаптического пространства.

Метилфенидат действует как агонист альфа и бета-адренергических рецепторов:

• на пресинаптическом уровне усиливает высвобождение норадреналина и дофамина (непрямой агонист)
• на постсинаптическом уровне связывается с адренергическими рецепторами (прямой агонист)

«Риталин» усиливает активность симпатической нервной системы за счет увеличения плазменной концентрации норадреналина. Лекарственный препарат усиливает силу (положительный инотропный эффект) и частоту (положительный хронотропный эффект) сердечных сокращений, а также повышает тонус сосудов. Систолическое и диастолическое артериальное давление увеличиваются в среднем на 5—20 мм ртутного столба.

Метилфенидат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Уже в печени вещество активно метаболизируется; биодоступность препарата составляет 30%. Распределение в центральной нервной системе в значительной степени связано с пассивной диффузией. Метилфенидат в основном удаляется гидролизом до риталовой кислоты. Период полураспада составляет около 3 часов. Продукты метаболизма и неизмененное активное вещество выводятся с мочой.

Показания к применению

«Риталин» используется для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), нарколепсии и первичной гиперсомнии. Метилфенидат следует назначать при СДВГ в рамках комплексной терапии.

Недостаток внимания, гиперактивность и импульсивность — три основных признака СДВГ. Диагноз этот трудоемкий, сложный и требует соответствующего клинического опыта. Он включает углубленное исследование истории болезни пациента.

Симптомы должны сохраняться в течение более 6 месяцев и наблюдаться до 7 лет. Основная диагностическая трудность основана на том факте, что симптомы неспецифичны и могут иметь самые разные причины.

Согласно исследованиям, распространенность СДВГ составляет около 5%, а нарколепсии — около 1%. СДВГ более распространен среди мужчин молодого возраста и с низким социально-экономическим статусом. Симптомы заболевания чаще встречаются в подростковом и зрелом возрасте. Примерно у 40—86% мужчин наблюдаются постоянные симптомы СДВГ.

Доступные исследования показывают, что метилфенидат может быть осмысленно использован в случае дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков, как правило, в рамках мультимодальной терапии. Обязательное условие — адекватно поставленный диагноз СДВГ, нарколепсии или гиперсомнии.

Применение в качестве наркотика

Будучи по своей сути психостимулятором, метилфенидат применяется в среде наркозависимых с целью получения эйфорических ощущений. Для этого дозировка препарата превышается в 2-3 раза. В определенном смысле его эффект сопоставим с кокаином или метамфетамином, но больше напоминает действие Прозака или Золофта. По мере нарастания дозировки повышается вероятность не только психологического, но и физического привыкания. Регулярное злоупотребление чревато психозами, бессонницей и нарушением работы всех внутренних органов.

Инструкция по применению

Первоначально следует использовать минимально возможные дозы метилфенидата. Затем дозу можно титровать в течение нескольких недель до максимальной ¬— 1 мг/кг/день. Если утренней дозы недостаточно, таблетки можно принимать от 2 до 3 раз. Решение о том, стоит ли переходить на препарат с замедленным высвобождением, зависит от лечащего врача.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к применению:

• гиперчувствительность к препарату или другим альфа-симпатомиметикам
• злоупотребление наркотиками или алкоголем
• заболевания с шизофреническими симптомами: психозом, депрессией и тревожными расстройствами
• гипертиреоз
• гипертоническая болезнь
• тахикардия
• атеросклероз
• перемежающая хромота
• анорексия
• недавно перенесённый инсульт
• гормон-продуцирующие опухоли мозгового вещества надпочечников (феохромоцитома)
• повышенное внутриглазное давление (узкоугольная глаукома)
• увеличенная предстательная железа с остаточным образованием мочи
• терапия антидепрессантами из группы ингибиторов МАО

Относительные противопоказания:

• дети с врожденным пороком сердца
• предсуществующие заболевания сердечно-сосудистой системы и нарушения кровоснабжения головного мозга
• суицидальные тенденции
• эпилепсия

Побочные эффекты и взаимодействия

Потенциально опасные эффекты обусловлены косвенным симпатомиметическим действием метилфенидата. Повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления может быть вредным не только для взрослых, но и для детей.

Возможны коронарные (инфаркт миокарда), а также цереброваскулярные осложнения (геморрагический инсульт), особенно у людей из группы риска. При закрытоугольной глаукоме амфетаминоподобные стимуляторы иногда вызывают острый приступ глаукомы.

У детей потеря аппетита (у 30%), возможно, с потерей массы тела, и нарушения сна (у 17%) встречаются относительно часто. Другие значительные побочные эффекты включают двигательные тики, раздражительность, боли в животе и головные боли. У подростков может возникнуть болезненный приапизм.

Недавно опубликованный углубленный анализ всех существующих данных показывает, что в первые 3 года терапии наблюдается значительная потеря роста примерно на 1 см в год. Влияние на окончательный рост остается неясным. Детей с эпилепсией можно лечить метилфенидатом; однако рекомендуется контролировать частоту приступов.

Эйфорическое и кокаиноподобное действие метилфенидата тем сильнее, чем быстрее блокируются транспортеры дофамина. Необходимая скорость может быть достигнута практически только при интраназальном или внутривенном введении медикамента. Опрос американских школьников указывает на возможность злоупотребления «витамином R», в котором 16% сообщили, что их просили продать стимуляторы.

Считается, что нарколепсия и СДВГ — факторы риска развития зависимости от препарата, особенно если пациенты страдают от нескольких расстройств поведения. Однако, согласно метаанализу крупных исследований, молодые люди, получающие стимуляторы, реже злоупотребляют алкоголем или наркотиками.

Метилфенидат биотрансформируется карбоксилэстеразой CES1A1 и не взаимодействует с CYP450. Сообщалось о лекарственных взаимодействиях с:

• ингибиторами МАО
• гипертоническими средствами
• галогенированными анестетиками
• антагонистами витамина К
• противосудорожными средствами
• антидепрессантами
• клонидином
• антигипертензивными средствами
• алкоголем

Аналоги

У детей и подростков с заболеваниями сердца метилфенидат не применяется, поскольку он повышает артериальное давление или частоту сердечных сокращений. В некоторых странах, в том числе в Российской Федерации, оборот «Риталина» ограничен.

Аналоги с доказанной клинической эффективностью

Наиболее известные аналоги, разрешенные в РФ:

• атомоксетин («Страттера»)
• гуанфацин («Эстулик»)

В США также доступны дексамфетамин и лиздексамфетамин, которые одобрены только для детей и подростков, которые ранее проходили медикаментозную терапию метилфенидатом.

Аналоги с недоказанной клинической эффективностью

В клинической практике для лечения СДВГ нередко используют антидепрессанты. Однако, как единственное лекарство, они неэффективны или оказывают очень слабое влияние на симптомы СДВГ.

Ингибиторы обратного захвата норадреналина:

• бупропион («Велбутрин»)
• венлафаксин («Випакс»)
• дулоксетин («Симбалта»)

Трициклические антидепрессанты:

• дезипрамин («Норпрамин»)
• имипрамин («Антидеприн»)
• доксепин («Синекван»)

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина:

• флуоксетин («Прозак»)
• сертралин («Золофт»)

Другие аналоги — глицин, пирацетам, фенотропил — неэффективны при СДВГ, нарколепсии или первичной гиперсомнии. Некоторые препараты чрезмерно вредны для здоровья — сине-зеленые водоросли, например.

Выводы

Метилфенидат — стимулятор центральной нервной системы, который используется по назначению врача для лечения СДВГ, нарколепсии и первичной гиперсомнии. Потенциальное опасные для жизни побочные эффекты — артериальная гипертония, ишемический инсульт или инфаркт миокарда. Аналоги «Риталина» обладают меньшей эффективностью, однако могут использоваться в качестве легальной альтернативы для лечения СДВГ в РФ.